의원급 환자 사망사고, 보고 안 하면 정부도 몰라

같은 치과서 약 7개월 사이 환자 2명 사망했지만 KOPS 보고 없어, 복지부도 언론보도로 확인

중대 환자안전사고, 의료기관 규모가 아닌 ‘사고 중대성’ 기준으로 관리해야

소병훈 의원 “사망·중대한 위해사고는 의료기관 규모 관계없이 국가가 인지할 최소한의 체계 마련해야”

서울 강남구 소재 한 치과에서는 약 7개월 사이 수면마취 하에 임플란트 시술을 받던 환자 2명이 사망했지만 두 사고 모두 환자안전보고학습시스템(KOPS)에 보고되지 않았다. 첫 번째 사고는 2025년 12월 30일 70대 여성에게 발생했으며, 강남구 보건소는 약 한 달 뒤인 2026년 1월 26일 언론보도를 통해 사고를 인지했다. 두 번째 사고는 2026년 8월 3일 60대 남성에게 발생했고, 이번에도 보건소는 같은 달 14일 언론보도를 통해 사고 사실을 알게 됐다.

국회 보건복지위원회 소속 소병훈 의원(더불어민주당, 경기 광주시 갑)이 보건복지부로부터 제출받은 자료에 따르면, 의원ㆍ치과의원 등 의원급 의료기관에서 환자 사망이나 중대한 위해사고가 발생하더라도 현행법상 의무보고 대상이 아니며, 의료기관이 자율보고하지 않은 사고를 정부가 별도로 모니터링하는 절차도 없는 것으로 확인됐다.

복지부 역시 의원실에 해당 의료기관이 KOPS에 자율보고한 사항은 없었으며, 언론보도 등을 통해 관련 사항을 확인했다고 답변했다. 같은 의료기관에서 두 차례 사망사고가 발생했지만, 두 사고 모두 현행 국가 환자안전 보고체계에는 접수되지 않은 셈이다.

현행 「환자안전법」상 중대한 환자안전사고 의무보고 대상은 병상 수가 200병상 이상 병원급 의료기관과 100병상 이상 종합병원이다. 이에 따라 의원ㆍ치과의원은 환자 사망이나 중대한 위해가 발생하더라도 KOPS에 의무적으로 보고할 대상에는 포함되지 않는다.

그럼에도 의원급에서도 실제 환자 위해사고는 발생하고 있다. 의료기관평가인증원이 제출한 국정감사 자료에 따르면, 2021년부터 2026년 5월까지 의원급 의료기관에서 자율보고된 원내 발생 유해사건은 총 143건으로, 경증 130건, 중등증 10건, 중증 3건이었다. 다만 이는 자율보고된 사고만 집계한 것으로, 실제 의원급 의료기관에서 발생한 전체 위해사고를 의미하지 않는다.

특히 의원급 의료기관에서 중대한 사고가 발생했음에도 자율보고되지 않은 경우, 복지부나 KOPS가 해당 사고를 별도로 인지ㆍ수집할 수 있는 절차가 있는지 복지부에 질의한 결과, “자율보고의 경우 현행법상 의료기관의 자발적인 보고를 통해 운영되므로, 미보고 건에 대한 별도의 모니터링 절차가 존재하지 않는다”고 답변했다.

소병훈 의원은 “의원급에서 발생하는 모든 환자안전사고를 병원급과 동일하게 의무보고하자는 것이 아니다”라며, “다만 환자가 사망하거나 심각한 신체적ㆍ정신적 손상을 입는 등 생명과 직결되는 중대한 사고가 국가 환자안전체계에서 누락되는 사각지대는 없어야 한다”고 지적했다. 

이어 “최소한 환자 사망ㆍ중대한 위해사고의 경우 의원급 의료기관도 의무보고 대상에 포함하는 방안을 검토하고, 의료기관이 직접 보고하지 않더라도 관할 보건소ㆍ지자체, 복지부(KOPS) 등 관계기관이 인지한 중대사고의 최소한의 정보가 KOPS와 연계될 수 있도록 정보공유 기준도 함께 마련해야 한다”고 강조했다.